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國(guó)家醫(yī)保局最新發(fā)文，事關(guān)全國(guó)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，行業(yè)洗牌加速來(lái)臨！
發(fā)布時(shí)間：
2025-06-27 16:18
隨著定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量持續(xù)上升、醫(yī)?；鹗褂脡毫觿?，如何在保障醫(yī)?；鸢踩耐瑫r(shí)提升醫(yī)療服務(wù)供給效率，成為醫(yī)療保障體系高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵命題。近日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)了《進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的通知》（以下簡(jiǎn)稱《通知》），從納入定點(diǎn)、協(xié)議管理、退出等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，嚴(yán)把入口關(guān)、規(guī)范過(guò)程管理、強(qiáng)化退出機(jī)制。針對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)資源配置不均衡、管理能力和手段相對(duì)滯后、協(xié)議管理不夠規(guī)范等問(wèn)題，進(jìn)行了更細(xì)致的規(guī)定。本文渡康醫(yī)療將帶您深入理解《通知》的核心內(nèi)容與制度邏輯，特別是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、產(chǎn)業(yè)鏈上下游企業(yè)及政策執(zhí)行者所帶來(lái)的系統(tǒng)性影響。
圖源：國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)
監(jiān)管基調(diào)再升級(jí)：從“入門(mén)管理”到“全周期治理”
《通知》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系進(jìn)行了重塑式優(yōu)化，覆蓋準(zhǔn)入、履約、退出、監(jiān)管、懲戒五大維度，實(shí)現(xiàn)由“過(guò)程式管理”向“全周期閉環(huán)治理”的根本轉(zhuǎn)型。具體而言：
（1）入口環(huán)節(jié)：明確資源配置需統(tǒng)籌考慮醫(yī)?；鸪惺苣芰?、群眾醫(yī)療需求及區(qū)域醫(yī)療資源布局，打破以往“申請(qǐng)即納入”的粗放做法，轉(zhuǎn)向“總量調(diào)控+動(dòng)態(tài)準(zhǔn)入”；
（2）日常履約：推行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議標(biāo)準(zhǔn)化、費(fèi)用審核智能化、支付方式多元化等制度設(shè)計(jì)，強(qiáng)化定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的精細(xì)化履約責(zé)任。
（3）退出機(jī)制：通過(guò)明確具體違規(guī)行為清單，將“抽象監(jiān)管”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;可操作監(jiān)管”，大幅提升違規(guī)成本。
圖源：國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)公示文件
三大核心制度看點(diǎn)：對(duì)行業(yè)生態(tài)帶來(lái)系統(tǒng)性重構(gòu)
1??嚴(yán)控入口：“政策輔導(dǎo)期”成醫(yī)保準(zhǔn)入“考察期”
對(duì)于新納入的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)立6個(gè)月政策輔導(dǎo)期，期間原則上不開(kāi)通異地就醫(yī)結(jié)算。若期間出現(xiàn)違規(guī)行為將被延長(zhǎng)輔導(dǎo)期或直接解除協(xié)議。
解讀：醫(yī)保定點(diǎn)的“門(mén)檻”不再僅是申請(qǐng)材料是否齊全，而是管理能力與合規(guī)水平的實(shí)戰(zhàn)檢驗(yàn)。這一政策將有效遏制“騙保式掛靠”“批發(fā)式定點(diǎn)”的亂象。
2??全面監(jiān)管：“醫(yī)保服務(wù)協(xié)議”成為核心抓手
根據(jù)《通知》，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需參照新版《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議范本》，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的履約管理，包括費(fèi)用上傳全量審核、數(shù)據(jù)同質(zhì)化管理、智能審核工具覆蓋等。
解讀：未來(lái)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)如無(wú)法提供結(jié)構(gòu)化、全流程、可回溯的數(shù)據(jù)，將難以滿足合規(guī)要求。而這也倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步數(shù)字化轉(zhuǎn)型。
3??強(qiáng)化處罰：“退出機(jī)制”不再含糊其辭
《通知》列明多項(xiàng)直接解除醫(yī)保協(xié)議的行為，例如掛證、虛假就醫(yī)、偽造病歷、刪除監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)、串供等，首次從“原則性條文”邁向“場(chǎng)景化規(guī)則”。
解讀：這是醫(yī)保監(jiān)管史上少見(jiàn)的“處罰細(xì)則明文化”，旨在精準(zhǔn)打擊違規(guī)行為，讓醫(yī)保協(xié)議不再是“紙上約定”，而是“剛性約束”。
三大影響深遠(yuǎn)：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療企業(yè)、地方醫(yī)保部門(mén)如何應(yīng)對(duì)？
?對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
“能進(jìn)能出、優(yōu)勝劣汰”的新生態(tài)正式建立。特別是中小非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如未能及時(shí)提升數(shù)據(jù)質(zhì)量、合規(guī)管理能力，將被逐步清理出局。
渡康建議：加快引入第三方合規(guī)服務(wù)商、建設(shè)數(shù)據(jù)上報(bào)與追溯能力、建立醫(yī)保培訓(xùn)常態(tài)機(jī)制。
圖源：國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)公示文件
?對(duì)藥械企業(yè)：
文件強(qiáng)調(diào)“醫(yī)用耗材藥品價(jià)格公開(kāi)、應(yīng)采盡采、追溯碼結(jié)算、集中采購(gòu)全覆蓋”，意味著器械企業(yè)不能再依賴醫(yī)院“關(guān)系鏈銷售”，產(chǎn)品性價(jià)比和合規(guī)能力才是入院關(guān)鍵。
渡康建議：器械/藥品企業(yè)應(yīng)盡早將產(chǎn)品納入集采體系，建立“追溯碼”全流程支持能力，并重構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供應(yīng)關(guān)系。
圖源：國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)公示文件
?對(duì)地方醫(yī)保部門(mén)：
《通知》為地方醫(yī)保部門(mén)劃定“責(zé)權(quán)邊界”，但也意味著更大的壓力。不僅要精準(zhǔn)配置定點(diǎn)資源，還需組織政策宣講、政策輔導(dǎo)、實(shí)時(shí)稽查、跨部門(mén)協(xié)調(diào)等工作。
渡康建議：提升智能監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)水平，盡早形成“數(shù)據(jù)上報(bào)—風(fēng)險(xiǎn)提示—追責(zé)閉環(huán)”的本地化治理模型。
醫(yī)保監(jiān)管邁入“深水區(qū)”：從管機(jī)構(gòu)到管人、管行為
值得特別關(guān)注的是，《通知》首次提出：
醫(yī)保支付資格“駕照式”管理機(jī)制：建立醫(yī)保相關(guān)人員記分制，達(dá)到扣分閾值即暫?；蚪K止資格。
強(qiáng)化“行刑行紀(jì)銜接”：醫(yī)保違規(guī)問(wèn)題將被實(shí)時(shí)移交衛(wèi)生、公安、紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)，納入聯(lián)合懲戒體系。
結(jié)語(yǔ)：醫(yī)保治理體系已重構(gòu)，行業(yè)要從政策適應(yīng)邁向主動(dòng)轉(zhuǎn)型
《通知》對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系進(jìn)行了重塑式優(yōu)化，覆蓋準(zhǔn)入、履約、退出、監(jiān)管、懲戒五大維度，實(shí)現(xiàn)由“過(guò)程式管理”向“全周期閉環(huán)治理”的根本轉(zhuǎn)型。具體而言：《通知》的深意不僅在于嚴(yán)監(jiān)管，更在于建立動(dòng)態(tài)調(diào)整、數(shù)字驅(qū)動(dòng)、可問(wèn)責(zé)、可退出的新治理框架。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，醫(yī)保不再是資格門(mén)檻，而是合規(guī)能力與治理能力的系統(tǒng)競(jìng)爭(zhēng)；對(duì)產(chǎn)業(yè)鏈企業(yè)來(lái)說(shuō)，醫(yī)保定點(diǎn)帶來(lái)的紅利，必須以真實(shí)服務(wù)能力和數(shù)據(jù)可溯能力為基礎(chǔ)。面對(duì)這一輪醫(yī)保治理邏輯的轉(zhuǎn)變，所有醫(yī)療參與者都應(yīng)盡早做好準(zhǔn)備。因?yàn)椋粍?dòng)適應(yīng)的時(shí)代已過(guò)，主動(dòng)進(jìn)化，方能穿越周期。
內(nèi)容來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)
經(jīng)渡康醫(yī)療整理
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