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國家醫(yī)保局召開年中座談會，接續(xù)采購、直接結(jié)算、綜合價值評估：產(chǎn)業(yè)規(guī)則正在重寫
發(fā)布時間：
2025-08-27 11:17
要點速覽：給決策層看的六條要點信息
付費方式進入“按病種付費3.0時代”，并明確用醫(yī)保支付引導(dǎo)分級診療與提質(zhì)增效，醫(yī)院端的成本——收益核算將收緊。對進入住院路徑的器械/耗材，真實臨床價值成為硬指標(biāo)。
醫(yī)保綜合價值評價體系將全周期評價醫(yī)藥產(chǎn)品（含器械）安全性、有效性、經(jīng)濟性、公平性、可及性、創(chuàng)新性，并作為上市、準(zhǔn)入、調(diào)價的重要依據(jù)——產(chǎn)品價值變成了定價與準(zhǔn)入的總閘門。
集采與價格治理常態(tài)化：啟動第十一批國家組織藥品集采；探索“協(xié)議期滿后的全國統(tǒng)一接續(xù)采購”，并推動對集采企業(yè)的醫(yī)?；鹬苯咏Y(jié)算，縮短回款周期至30天內(nèi)（平均）。器械與高值耗材需按同邏輯準(zhǔn)備合規(guī)、交付與結(jié)算能力。
數(shù)智化醫(yī)保進一步落地：統(tǒng)一編碼、電子病歷等作為支付“原始憑據(jù)和數(shù)字憑證”，并以醫(yī)保數(shù)據(jù)支持疾病預(yù)測建模、藥物（械）經(jīng)濟學(xué)與歸因分析。沒有數(shù)據(jù)能力的產(chǎn)品，將在準(zhǔn)入與支付后管理中“說不清價值”。
“醫(yī)保+商保”同步清分與目錄銜接啟動，商業(yè)健康險被鼓勵覆蓋基本目錄外的合理費用，并將制定“商保創(chuàng)新藥目錄”。器械側(cè)可借此探索自付段/增值服務(wù)與險企合作的組合支付場景。
長期護理保險、分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)前檢查“服務(wù)包”等被明確推進，基層與居家社區(qū)照護的供給側(cè)被點名。康復(fù)、老年照護、產(chǎn)科相關(guān)器械將迎來結(jié)構(gòu)性需求與支付路徑共振。
文件全文要點與對藥械的結(jié)構(gòu)性影響
上半年盤點：
集中整治基金使用突出問題，利用藥品追溯碼治理“回流藥”，累計歸集追溯碼近600億條——醫(yī)保數(shù)智化與可追溯體系常態(tài)化、精細化。器械側(cè)要對接UDI與醫(yī)院端編碼，確保票據(jù)——流向——臨床使用閉環(huán)一致。
常態(tài)化價格風(fēng)險處置、優(yōu)化集采，編制10批醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南，內(nèi)蒙古、四川等試點平穩(wěn)完成首輪調(diào)價，形成“服務(wù)價格→耗材價格→支付方式”三角聯(lián)動。
29省預(yù)付醫(yī)保資金786億元；全國超90%統(tǒng)籌地區(qū)實現(xiàn)即時結(jié)算；推動對集采企業(yè)直接結(jié)算，平均周期≤30天——產(chǎn)業(yè)現(xiàn)金流改善的制度基礎(chǔ)已出現(xiàn)，企業(yè)要同步升級對賬與風(fēng)控。
個人賬戶跨省共濟覆蓋337個地區(qū)，2億人次、共濟金額261.73億元；影像云索引1600萬+條——跨機構(gòu)共享將減少重復(fù)檢查，倒逼影像/檢驗設(shè)備供應(yīng)商從“單臺銷量”轉(zhuǎn)向“效率與質(zhì)控價值”。
生育保險參保2.53億，1—6月待遇支出678.32億元，18省將生育津貼直接發(fā)放，5省住院分娩政策范圍內(nèi)全額保障——圍產(chǎn)期器械與鎮(zhèn)痛相關(guān)耗材的“可及性+支付”在擴展。
下半年與中長期部署
推出按病種付費3.0分組方案；把協(xié)議結(jié)余“分配給守法守規(guī)的定點機構(gòu)”——器械企業(yè)與醫(yī)院的合作要從“進院”轉(zhuǎn)為“共同提升路徑價值與合規(guī)收益分配”。
落實《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》；開展醫(yī)保目錄調(diào)整與商保創(chuàng)新藥目錄；探索全國接續(xù)采購；推進對集采企業(yè)直接結(jié)算；健全全周期價格形成機制——器械創(chuàng)新同樣要準(zhǔn)備RWE、成本—效果與支付后管理方案。
穩(wěn)步提高住院、門診慢特病保障，鼓勵商保覆蓋基本目錄外合理費用；年底前基本實現(xiàn)職工個賬跨省共濟——為“院外→院內(nèi)→慢病管理→商保”一體化支付騰挪空間。
擴大“四不兩直”飛行檢查至各類基金使用主體全覆蓋——渠道、學(xué)術(shù)推廣、第三方服務(wù)的合規(guī)要過硬。
將靈活就業(yè)、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)群體逐步納入；探索產(chǎn)前檢查“基本服務(wù)包”；分娩鎮(zhèn)痛按程序納入支付——母嬰與麻醉相關(guān)器械迎來明確的支付抓手。
配置定點長護機構(gòu)，鼓勵基層提供長護服務(wù)，推動長期照護師培訓(xùn)與職業(yè)認定，促進居家、社區(qū)照護可及性——移動康復(fù)、監(jiān)測、壓瘡預(yù)防、呼吸支持等場景將走向“標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)+支付”。
完善醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼，電子病歷等信息成為“原始憑據(jù)與數(shù)字憑證”——器械/耗材要保證與病案、收費、醫(yī)保三賬一致，提前梳理收費與編碼映射。
醫(yī)保從“被動支付”轉(zhuǎn)向“主動賦能”，支持開展疾病預(yù)測建模、藥物（械）經(jīng)濟學(xué)、疾病歸因分析，帶動AI健康管理與智慧養(yǎng)老等產(chǎn)業(yè)鏈——數(shù)據(jù)質(zhì)量會決定產(chǎn)品價值“被看見”的程度。
以真實世界數(shù)據(jù)支持創(chuàng)新藥械研發(fā)，建立綜合價值評價體系，并將其用于上市、準(zhǔn)入與價格調(diào)整——企業(yè)需要把“臨床價值→經(jīng)濟價值→公平可及”做成一套可復(fù)用的“價值檔案”。
渡康建議：藥械企業(yè)的行動清單
建立RWE與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)能力：圍繞核心適應(yīng)癥形成“價值檔案”（臨床終點、再入院率、并發(fā)癥、護理時長、替代成本等），對應(yīng)DRG/DIP 3.0分組與支付后管理要求。
對齊醫(yī)保編碼與院內(nèi)三賬：梳理產(chǎn)品——收費項目——醫(yī)保編碼——病案術(shù)語映射，準(zhǔn)備電子病歷/影像憑證留痕方案，適配“數(shù)字憑證”審計。
準(zhǔn)備“接續(xù)采購+直接結(jié)算”能力：完善產(chǎn)能、交付與對賬流程，優(yōu)化發(fā)票與清分，爭取把DSO壓進30天通道。
參與“醫(yī)保+商保”產(chǎn)品設(shè)計：與險企共建增值服務(wù)包（遠程隨訪、質(zhì)控平臺、耗材打包），覆蓋基本目錄外的合理費用場景。
長護險與基層場景布局：在試點城市打造標(biāo)準(zhǔn)化照護路徑與設(shè)備組合（腦神經(jīng)康復(fù)/吞咽訓(xùn)練/壓瘡預(yù)防/居家康復(fù)），聯(lián)動培訓(xùn)“長期照護師”、“遠程康復(fù)指導(dǎo)”。
圍產(chǎn)與鎮(zhèn)痛賽道合規(guī)進入：圍繞“產(chǎn)前檢查服務(wù)包”“分娩鎮(zhèn)痛入保”的路徑，建立院內(nèi)質(zhì)控與成本—效果模型，優(yōu)先切市占與服務(wù)能力強的地市。
合規(guī)與風(fēng)控：按“四不兩直”高壓線自檢渠道、學(xué)術(shù)、捐贈與第三方服務(wù)，建立“票、物、賬、據(jù)”全鏈路可追溯。
用“結(jié)余分配”做聯(lián)動銷售：幫助定點機構(gòu)在支付方式下實現(xiàn)節(jié)余并獲得分配，用“臨床改良+路徑增效”取代單純議價。
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